Introducció
Durant el procediment mèdic cardiovascular i altres metodologies d'intercessió coronària percutània (PCI), anticoagulants com l'heparina ibivalirudina s'utilitzen per evitar que la sang es coaguli. Malgrat que tenen el mateix propòsit general, els mecanismes d'acció, els perfils de seguretat i les aplicacions clíniques dels dos fàrmacs són molt diferents. Examinarem les distincions principals entre l'heparina i la bivalirudina en aquesta entrada del bloc, centrant-nos en els seus components d'activitat, risc de morir i signes clínics.
Com es diferencien els mecanismes d'acció de l'heparina i la bivalirudina?
En segon lloc, el risc d'HIT es redueix perquè la bivalirudina no s'uneix a PF4 ni a altres proteïnes de la sang. Aquest és un avantatge bàsic sobre l'heparina, ja que la HIT pot ser un atrapament arriscat que requereix un breu final del tractament amb heparina i estratègies d'anticoagulació electiva.
En tercer lloc, la bivalirudina té una semivida més restringida que es destaca de l'heparina, que considera una inversió ràpida de la seva influència anticoagulant després de l'aturada. La bivalirudina té una semiexistència d'aproximadament 25 minuts, tot i que l'heparina té una semiexistència de 1-2 hores. Quan cal fer una intervenció quirúrgica urgent o revertir ràpidament l'anticoagulació, com en el cas de complicacions hemorràgiques, aquesta durada d'acció més curta és especialment útil. L'heparina i la bivalirudina són medicaments anticoagulants, però funcionen mitjançant diferents mecanismes per prevenir la coagulació de la sang. Perquè els metges puguin prendre decisions informades sobre quin fàrmac utilitzar en situacions clíniques particulars, és essencial comprendre aquestes distincions.
L'heparina és un inhibidor de trombina tortuós que funciona restringint i millorant l'acció de l'antitrombina III, una proteïna anticoagulant característica de la sang. Aleshores, l'antitrombina III inactiva diversos factors de coagulació, inclosa la trombina (factor IIa) i el factor Xa, inhibint així la cascada de la coagulació. L'efecte anticoagulant de l'heparina està mediat per aquest mecanisme indirecte, que requereix la presència d'antitrombina III per a la seva activitat.
Un dels atributs vitals de l'heparina és la seva vaga restricció a diferents proteïnes de la sang, inclòs el factor plaquetari 4 (PF4). Aquesta restricció vaga pot provocar la disposició dels edificis d'heparina-PF4, que en determinats pacients poden provocar trombocitopènia accionada per heparina (HIT). La HIT és una dificultat greu del tractament amb heparina que pot provocar apoplexia i trombocitopènia confuses.
Per contra, Bivalirudin és un inhibidor immediat de la trombina que s'uneix directament a la trombina i bloqueja la seva acció. La bivalirudina és un pèptid 20-aminoàcid sintètic que s'assembla al fibrinogen, el substrat natural de la trombina. Evita que la trombina escindi el fibrinogen en fibrina, el component principal dels coàguls sanguinis, en unir-se de manera reversible al seu lloc actiu. En limitar directament la trombina, Bivalirudin realment s'introdueix en l'última via normal del desbordament de la coagulació, independentment del sistema d'accionament subjacent (via inherent o aliena).
El mecanisme directe d'acció deBivalirudinaofereix diversos avantatges respecte a l'heparina. En primer lloc, la bivalirudina proporciona una resposta anticoagulant més predictible en comparació amb l'heparina. El moviment de l'heparina es pot veure afectat per diferents elements, per exemple, el grau d'antitrombina III a la sang, la presència de proteïnes restrictives de l'heparina i la variabilitat de les disposicions de l'heparina. Aquests factors poden provocar efectes anticoagulants inconsistents i impredictibles, que requereixen un seguiment freqüent i ajustos de la dosi. En canvi, la inhibició directa de la trombina de Bivalirudin dóna com a resultat una resposta anticoagulant més consistent i previsible, amb menys necessitat de control.
En segon lloc, com que la bivalirudina no s'uneix a PF4 ni a altres proteïnes de la sang, el risc d'HIT es redueix. Aquest és un avantatge crític respecte a l'heparina, ja que la HIT pot ser un enredament perillós que requereix un final ràpid del tractament amb heparina i metodologies d'anticoagulació electiva.
En tercer lloc, la bivalirudina té una semivida més limitada en contrast amb l'heparina, que considera una inversió ràpida del seu impacte anticoagulant després de la parada. L'heparina té una semivida de 1-2 hores, mentre que la bivalirudina té una semivida d'aproximadament 25 minuts. Aquesta durada d'acció més curta és especialment útil quan cal realitzar una cirurgia urgent o anticoagulació inversa ràpidament, com per exemple en cas de complicacions hemorràgiques.
En poques paraules, els mecanismes d'acció de l'heparina i la bivalirudina difereixen, amb la bivalirudina s'uneix directament a la trombina i l'heparina actua com un inhibidor indirecte de la trombina que requereix l'antitrombina III per a la seva activitat. Aquestes distincions de components es converteixen en beneficis i obstacles inconfusibles per a cada medicament, amb Bivalirudin que ofereix una reacció anticoagulant més sorprenent, un menor risc d'HIT i una vida mitjana més limitada en contrast amb l'heparina.
La bivalirudina és més segura que l'heparina pel que fa al risc d'hemorràgia?
L'hemorràgia és una complicació freqüent i potencialment greu de la teràpia anticoagulant, i minimitzar el risc d'hemorràgia és una consideració clau a l'hora d'escollir entre l'heparina i la bivalirudina. Els efectes d'aquests dos medicaments sobre l'hemorràgia s'han comparat en diversos estudis, especialment en el context de la intervenció coronària percutània (ICP).
L'assaig REPLACE{{0}}, que va incloure més de 6,000 pacients sotmesos a ICP, va demostrar que la bivalirudina s'associava amb un risc significativament menor d'hemorràgia important en comparació amb l'heparina més un inhibidor de la glicoproteïna IIb/IIIa (GPI). En aquesta revisió, l'aparició d'un drenatge significatiu va ser del 2,4% al grup de Bivalirudin, en contrast amb el 4,1% a l'heparina a més del grup GPI, una disminució relativa de l'aposta del 41%. L'assaig ACUITY, que va incloure més de 13,000 pacients amb síndromes coronàries agudes, també va demostrar que la bivalirudina sola es va associar amb una reducció significativa de l'hemorràgia important en comparació amb l'heparina més un GPI (3,0% vs. 5,7%).
El risc d'hemorràgia reduït amb Bivalirudin en comparació amb l'heparina s'ha atribuït a diversos factors. En primer lloc, la inhibició directa i específica de la trombina de la bivalirudina dóna lloc a un efecte anticoagulant més previsible i consistent, que pot reduir el risc de sobredosi i anticoagulació excessiva. En segon lloc, la vida mitjana més curta de Bivalirudin permet una inversió ràpida del seu efecte anticoagulant després de la suspensió, la qual cosa pot minimitzar la durada del risc d'hemorràgia. En tercer lloc, Bivalirudin no interacciona amb PF4 ni desencadena HIT, que pot ser un factor de risc important per a complicacions hemorràgiques amb la teràpia amb heparina.
Tanmateix, és important tenir en compte que alguns estudis recents han posat en dubte l'avantatge de sagnat de Bivalirudin sobre l'heparina. L'assaig HEAT-PPCI va incloure més de 1.800 pacients sotmesos a PCI primària per infart de miocardi amb elevació del segment ST (STEMI) i no hi va haver cap diferència significativa en les complicacions hemorràgiques entre Bivalirudin i heparina (3,5% versus 3,1%). Aquesta troballa suggereix que el benefici de sagnat de Bivalirudin pot ser menys pronunciat en el context de la PCI primària per a l'STEMI, on l'ús de GPI és menys freqüent i el risc de sagnat pot estar més relacionat amb els factors del pacient i les tècniques de procediment.
A més, la viabilitat de la despesaBivalirudinaen contrast amb l'heparina ha implicat broma, donada la despesa fonamentalment més gran de Bivalirudin. Alguns estudis han suggerit que l'ús rutinari de Bivalirudin pot no estar justificat des d'una perspectiva d'economia de la salut, especialment en pacients de baix risc o sense antecedents d'HIT.
En la pràctica clínica, la decisió d'utilitzar Bivalirudin o heparina s'ha de basar en una consideració acurada dels factors individuals del pacient, com ara el risc d'hemorràgia, la presència de comorbiditats i el context clínic específic. En pacients amb alt risc d'hemorràgia o antecedents d'HIT, Bivalirudin pot oferir una alternativa més segura a l'heparina. Tanmateix, en pacients de menor risc o en aquells que se sotmeten a ICP primària per STEMI, el benefici de sagnat de Bivalirudin pot ser menys convincent i es pot preferir l'heparina a causa del seu menor cost.
En resum, mentre que diversos assaigs a gran escala han demostrat un risc reduït d'hemorràgia amb Bivalirudin en comparació amb l'heparina més un GPI, l'avantatge hemorràgic de Bivalirudin pot ser menys pronunciat en determinats contextos clínics, com ara la PCI primària per a STEMI. La decisió d'utilitzar Bivalirudin o heparina s'ha d'individualitzar en funció dels factors del pacient i del judici clínic, ponderant els beneficis i riscos potencials de cada opció.
Quan es prefereix la bivalirudina a l'heparina en la pràctica clínica?
A la pràctica clínica, l'elecció entre bivalirudina i heparina depèn de diversos factors, com ara el context clínic particular, les característiques del pacient i l'equilibri de riscos i beneficis per a cada cas. Hi ha diverses situacions en què es pot preferir la bivalirudina a l'heparina, segons les evidències i les directrius actuals.
Els pacients que tenen antecedents de trombocitopènia induïda per heparina (HIT) o tenen un alt risc de desenvolupar HIT són una de les indicacions més importants de Bivalirudin. La teràpia amb heparina pot causar HIT, una complicació greu mediada per la immunitat que pot provocar trombosi i trombocitopènia paradoxals. En pacients amb antecedents marcats per HIT, la reobertura a l'heparina pot provocar una repetició ràpida i seriosa de la resposta segura, provocant dificultats perilloses. La bivalirudina, com a inhibidor directe de la trombina que no interacciona amb el factor plaquetari 4 (PF4), no desencadena HIT i es pot utilitzar amb seguretat com a anticoagulant alternatiu en aquests pacients.
Les regles de l'American School of Cardiology Establishment/American Heart Affiliation (ACCF/AHA) per a l'administració de teixit mort miocàrdic a l'alçada ST (STEMI) suggereixen la bivalirudina com a anticoagulant preferit per sobre de l'heparina en pacients amb antecedents marcats per HIT o amb un alt risc d'atzar. per a la HIT que passa per una mediació coronària percutània essencial (PCI). La bivalirudina també es recomana com a alternativa a l'heparina per als pacients amb TIH en el tractament de les pautes de síndromes coronàries agudes emeses per la Societat Europea de Cardiologia (ESC).
Una altra situació en què es pot preferir Bivalirudin a l'heparina és en pacients amb alt risc de complicacions hemorràgiques. Com s'ha comentat anteriorment, diversos assaigs a gran escala han demostrat un risc reduït d'hemorràgia important amb Bivalirudin en comparació amb l'heparina més un inhibidor de la glicoproteïna IIb/IIIa (GPI) en pacients sotmesos a ICP. Els assaigs REPLACE-2 i ACUITY van mostrar una reducció significativa de l'hemorràgia important amb Bivalirudin en comparació amb l'heparina més un GPI, sense comprometre els resultats isquèmics.
Les directrius de l'ACCF/AHA per a la PCI recomanen considerar la bivalirudina com a alternativa a l'heparina en pacients amb alt risc de complicacions hemorràgiques, com ara aquells amb edat avançada, gènere femení, baix pes corporal o disfunció renal. Les directrius de l'ESC per al maneig de les síndromes coronàries agudes també suggereixen que la bivalirudina es pot considerar en pacients amb alt risc d'hemorràgia sotmesos a ICP.
En el context de la cirurgia cardíaca, es pot preferir la bivalirudina a l'heparina en pacients amb antecedents d'HIT o amb alt risc de complicacions hemorràgiques. Diversos estudis han demostrat l'eficàcia i la seguretat de Bivalirudin com a alternativa a l'heparina en pacients sotmesos a un empelt de derivació de l'artèria coronària (CABG) o cirurgia valvular. L'assaig EVOLUTION-ON, que va comparar Bivalirudin amb l'heparina amb la reversió de la protamina en pacients sotmesos a CABG, va trobar queBivalirudinaes va associar amb una reducció significativa de les 24-hores de drenatge del tub toràcic i els requisits de transfusió en comparació amb l'heparina.
Tanmateix, és important assenyalar que l'ús rutinari de Bivalirudin en cirurgia cardíaca continua sent controvertit, atès el seu cost més elevat i la manca d'evidència definitiva de superioritat sobre l'heparina en termes de resultats clínics. La decisió d'utilitzar Bivalirudin en cirurgia cardíaca s'ha d'individualitzar en funció dels factors del pacient i dels protocols institucionals, ponderant els possibles beneficis i costos.
A més d'aquestes indicacions específiques, pot haver-hi altres situacions clíniques en què es prefereix Bivalirudin a l'heparina en funció dels factors individuals del pacient i del judici clínic. Per exemple, en pacients amb antecedents de reaccions al·lèrgiques a l'heparina o amb trombocitopènia severa per altres causes, Bivalirudin pot ser una alternativa més segura per a l'anticoagulació.
En resum, la bivalirudina es prefereix a l'heparina en diverses situacions clíniques, inclosos pacients amb antecedents d'HIT, aquells amb alt risc de complicacions hemorràgiques i determinats pacients sotmesos a PCI o cirurgia cardíaca. La decisió d'utilitzar Bivalirudin s'ha de basar en una consideració acurada dels factors individuals del pacient, sopesant els possibles beneficis i riscos de cada opció anticoagulant. A mesura que l'evidència clínica continua evolucionant, és important que els metges es mantinguin actualitzats sobre les últimes directrius i recomanacions per a l'ús de bivalirudina i heparina en diversos contextos clínics.
Referències
1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 Investigadors. (2003). Bivalirudina i bloqueig provisional de la glicoproteïna IIb/IIIa en comparació amb l'heparina i el bloqueig planificat de la glicoproteïna IIb/IIIa durant la intervenció coronària percutània: assaig aleatoritzat REPLACE-2. JAMA, 289(7), 853-863.
2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... i Investigadors d'ACUITY. (2006). Bivalirudina per a pacients amb síndromes coronàries agudes. New England Journal of Medicine, 355(21), 2203-2216.
3. Shahzad, A., Kemp, I., Mars, C., Wilson, K., Roome, C., Cooper, R., ... i investigadors de l'assaig HEAT-PPCI. (2014). Heparina no fraccionada versus bivalirudina en intervenció coronària percutània primària (HEAT-PPCI): un assaig controlat aleatoritzat, de centre únic i obert. The Lancet, 384(9957), 1849-1858.
4. Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC, Bailey, SR, Bittl, JA, Cercek, B., ... i Ting, HH (2011). Directriu ACCF/AHA/SCAI de 2011 per a la intervenció coronària percutània: un informe de la Fundació American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulació, 124(23), e574-e651.
5. Roffi, M., Patrono, C., Collet, JP, Mueller, C., Valgimigli, M., Andreotti, F., ... & Windecker, S. (2016). Directrius ESC de 2015 per a la gestió de síndromes coronàries agudes en pacients que es presenten sense elevació persistent del segment ST: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 37(3), 267-315.
6. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... i Spiess, BD (2006). Una comparació de la bivalirudina amb l'heparina amb inversió de protamina en pacients sotmesos a cirurgia cardíaca amb bypass cardiopulmonar: l'estudi EVOLUTION-ON. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 131(3), 533-539.
7. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bivalirudina durant el bypass cardiopulmonar en pacients amb trombocitopènia induïda per heparina prèvia o aguda i anticossos d'heparina: resultats de l'assaig CHOOSE-ON. The Annals of Thoracic Surgery, 83(2), 572-577.
8. Warkentin, TE, Greinacher, A. i Koster, A. (2008). Bivalirudina. Trombosi i hemostàsia, 99(5), 830-839.
9. Kastrati, A., Neumann, FJ, Mehilli, J., Byrne, RA, Iijima, R., Büttner, HJ, ... i ISAR-REACT 3 Trial Investigators. (2008). Bivalirudina versus heparina no fraccionada durant la intervenció coronària percutània. New England Journal of Medicine, 359(7), 688-696.